« Lever les obstacles, bâtir des ponts » : AIDS 2018                                     © IAS/Marcus Rose   Il ne fait aucun doute que la riposte mondiale au VIH et au sida prend du retard, rendant impossible la fin de l’épidémie à l’horizon 2030, comme le préconisent les objectifs 90-90-90 établis par l’ONUSIDA. Ce constat a été maintes fois entendu à la 22^e conférence internationale sur le sida (AIDS2018), intitulée « Lever les obstacles, bâtir des ponts », qui s’est tenue à Amsterdam du 23 au 27 juillet dernier. Sans surprise, les rencontres se sont déroulées dans une atmosphère empreinte de sobriété, avec le sentiment profond que nous entrons collectivement dans une nouvelle ère de la lutte contre le VIH, dans laquelle cette épidémie qui requiert encore des investissements colossaux en matière de mobilisations scientifique, financière et sociale, n’a pas de solution rapide. De plus, le militantisme contre le VIH doit galvaniser l’élan mondial en faveur de la santé, en vue d’atteindre l’objectif 3 des Objectifs de développement durable, relatif à la santé. Sans plus de surprise, les 16 000 scientifiques et chercheurs, défenseurs, bailleurs de fonds, dirigeants communautaires et décideurs politiques réunis dans le centre de conférence RAI situé dans le sud d’Amsterdam, habitués à l’adversité, ont tous fait montre de leur détermination et de leur engagement habituels aux fins de déployer une avalanche de réunions plénières, sessions spéciales, préconférences, ateliers, présentations de « village mondial » et affiches informatives (le programme de la conférence comprenait plus de 3 000 résumés), ainsi que des programmes auprès des jeunes, publications de rapports, récompenses, marches et manifestations. Comme toujours à cette conférence organisée bisannuellement par la Société internationale sur le sida (IAS) dans une ville différente, le programme à cinq thèmes était vaste. Au sein de chaque thème, des douzaines de séances de deux heures se tenaient simultanément, la première commençant à 7 heures et la dernière se terminant à 19 heures. Des séances plénières occupaient quotidiennement le Hall 12 du RAI, de 8 h 30 à 10 h 30, chacune animée par un groupe d’au moins cinq scientifiques, dirigeants communautaires et spécialistes de la politique de renommée internationale. La conférence était co-présidée par la présidente internationale Linda Gail-Bekker, du Centre de recherche sur le VIH Desmond Tutu de l’Université de Cape Town en Afrique du Sud, et par le président local Peter Reiss, du Centre médical académique de l’Université d’Amsterdam.

Les co-présidents de la conférence Linda-Gail Bekker et Peter Reiss à la cérémonie d’ouverture de la 22^e conférence internationale sur le sida à Amsterdam                                                © IAS/Matthijs Immink   Cette édition a connu son lot traditionnel de célébrités venues faire une apparition (aux réunions de haut niveau sur le VIH), attirant une attention bienvenue sur des projets audacieux tels que la MenStar Coalition, lancée par la Fondation Elton John avec une enveloppe de 1,2 milliard de dollars US, qui tend à engager les hommes dans des initiatives novatrices visant à briser le cycle de transmission du VIH. Et comme à chaque fois, plusieurs manifestations avaient également été organisées. Des militants ont notamment lu une déclaration, interrompant le responsable de l’ONUSIDA Michel Sidibé pendant la cérémonie d’ouverture, dénonçant l’absence de mesures disciplinaires à l’encontre d’un membre de personnel accusé de harcèlement sexuel, qui n’a pas été licencié. D’autres voix se sont élevées contre la sélection de San Francisco pour la prochaine conférence sur le sida en 2020 et la marginalisation (qui en découle) des « populations-clés » dans la lutte contre le VIH, et la pénalisation du travail du sexe.   Thèmes clés de la conférence sur le sida 2018 Les points ci-après ressortent nettement des discussions animées par les partenaires scientifiques, épidémiologiques, financiers et communautaires : Nous devons contrer une « complaisance dangereuse » C’est ce qu’indique la Société internationale sur le sida-Commission Lancet dans son rapport et ce qu’ont souligné certains des quelque 45 membres qui la composent lors d’interventions à des tables rondes. Au nom de la Commission, le directeur exécutif et fondateur de l’ONUSIDA Peter Piot et la co-présidente de la conférence Linda Gail-Bekker, entre autres, ont rappelé que selon la perception mondiale, l’épidémie de VIH était moins urgente qu’elle ne l’était avant l’augmentation mondiale des financements visant à éliminer l’épidémie dans les pays en développement (essentiellement grâce au Fonds mondial et au plan PEPFAR, à partir du début des années 2000) et la multitude d’avancées scientifiques et de mobilisations sociales qui ont sauvé des millions de vies. Bien que nous ayons de bonnes raisons de célébrer les avancées colossales visant à contenir la maladie au moyens d’antirétroviraux de plus en plus sophistiqués, de traitements préventifs reposant sur l’idée (désormais largement étayée) qu’une charge virale indétectable suffit à empêcher la transmission (U=U, ou « undetectable equals untransmissible »), que la prophylaxie préexposition par voie orale (PreP) est efficace, et que plusieurs vaccins potentiels sont plus prometteurs que leurs prédécesseurs, le monde n’a pas « triomphé » du VIH. Le sentiment croissant pendant la dernière décennie d’être en bonne voie pour y parvenir est loin de la réalité actuelle. La planète n’atteindra pas les objectifs 90-90-90 à l’horizon 2020, appelant les pays à informer 90 % des personnes vivant avec le VIH de leur statut sérologique, à placer 90 % des personnes dépistées sous antirétroviraux, et à supprimer la charge virale de 90 % des patients. À la séance plénière, Peter Piot a indiqué qu’en réalité, les chiffres exacts sont 90-81-73 selon les données de l'ONUSIDA. À l’échelle mondiale, c’est un travail de longue haleine. Les jeunes sont de plus en plus exposés, en particulier en Afrique subsaharienne Les jeunes, en particulier les adolescentes et les jeunes femmes en Afrique subsaharienne, sont laissés pour compte à chaque étape du processus de prise en charge du VIH, comme le confirment les taux d’infection en hausse constante (les adolescentes et les jeunes femmes représentent 40 % des nouvelles infections, l’Afrique orientale et australe constituant l’épicentre des adolescentes vivant avec le VIH, qui concentre à elle seule 60 % des adolescentes séropositives dans le monde). Les discussions sur le risque disproportionné pour ce groupe étaient centrées sur les facteurs structurels, familiaux et individuels de l’exposition à VIH, communément appelés « déterminants sociaux de la santé ». De plus, le calcul des futurs taux d’infection fait état d’une « explosion démographique des jeunes », c’est-à-dire que la taille de la population adolescente, en particulier en Afrique, devrait augmenter et selon l’Unicef, les adolescents et les jeunes représentent déjà une part croissante des personnes vivant avec le VIH dans le monde. Les populations-clés sont de plus en plus exposées au risque Le groupe des 10-10-10, les personnes non touchées, est essentiellement composé de populations marginalisées, désignées sous l’appellation « populations-clés » à la conférence : les homosexuels et les bisexuels, les transgenres, les professionnels du sexe, les consommateurs de drogues injectables, les migrants, et les partenaires sexuels de ces personnes. La stigmatisation et la discrimination, voire la pénalisation dans 68 pays, expliquent en partie que les populations-clés représentent 47 % des nouvelles infections à VIH et qu’elles soient ne soient pas dûment touchées par les programmes de prévention et de prise en charge. Foyers d’épidémie en Europe de l’Est et en Asie centrale Géographiquement, l’Europe de l’Est et l’Asie centrale restent des foyers d’épidémie grandissante : les taux de nouvelles infections ont augmenté de 29 % entre 2010 et 2017, largement liées à la stigmatisation et la discrimination (un tiers des nouvelles infections touchent des consommateurs de drogues injectables). Dans cette région, la pénalisation du VIH (non-dévoilement du statut sérologique, transmission du virus ou exposition au virus) reste un problème majeur. À la conférence, vingt scientifiques ont présenté une déclaration de consensus d'experts, publiée dans le journal de la Société internationale sur le sida, visant à garantir que les données scientifiques exactes les plus récentes éclairent l’application de la loi sur les questions liées au VIH. Un éditorial publié dans le même numéro souligne que 68 pays continuent de pénaliser le non-dévoilement du statut sérologique du VIH, sans fondement scientifique. La prévention est efficace et doit être intensifiée Le nombre de nouvelles infections ayant atteint 1,8 million en 2017 selon les estimations, très loin de l’objectif de l’ONUSIDA visant à réduire à 500 000 par an les nouvelles infections d’ici 2020 et à 200 000 d’ici 2030, le besoin d’innovation, d’augmentation des investissements dans les outils de prévention, et d’intensification accrue des initiatives de prévention dont l’efficacité a déjà été prouvée, ne pourrait pas être plus criant. Il est clair, et il a maintes fois été cliniquement prouvé, que la PreP par voie orale à la demande est efficace, et des éléments de preuve incontestables indiquent qu’une charge virale indétectable empêche la transmission (U=U, ou « undetectable equals untransmissible »), ce qu’a confirmé l’étude PARTNER2 auprès d’hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes, et de couples hétérosexuels (rapport PARTNER1). Sur la question des adolescentes et des jeunes femmes, plusieurs intervenants ont plaidé, chacun à sa manière, pour que les initiatives de prévention auprès des jeunes (ou à leur encontre) soient encourageantes psychologiquement et logistiquement, et non plus dissuasives (voir l’article dans la version anglaise de ce numéro de l’OFM sur la formation de sensibilisation des agents de santé). Le financement de la lutte contre le VIH diminue La communauté internationale s’accorde pour dire que 26 milliards de dollars US seront requis afin d’atteindre les objectifs 90-90-90 de l’ONUSIDA d’ici 2020. L’enveloppe actuellement disponible s’élève à quelque 20 milliards. Ce montant englobe les sources internationales telles que le Fonds mondial et PEPFAR, et les financements nationaux des pays tenus de cofinancer leurs propres programmes liés au VIH. Si le déficit actuel de 6 milliards de dollars US n’est pas comblé, les spécialistes alertent sur le risque d’une « résurgence » de l’épidémie de VIH, ce qui entraînerait des millions de nouvelles infections et de décès évitables, et la perte de décennies d’avancées sanitaires. Le Directeur exécutif du Fonds mondial, Peter Sands, intervenant dans le cadre d'une table ronde le premier jour de la conférence, sur la question de l’élimination du VIH dans le contexte de la couverture sanitaire universelle, soulignait qu’il était impossible de parvenir à une couverture sanitaire universelle sans lutter contre le VIH, en particulier au sein des populations-clés.   Invité par le président du groupe de parole Kieran Daly de la Fondation Bill et Melinda Gates à évoquer le rôle du Fonds mondial dans le financement de la couverture sanitaire universelle et des programmes de lutte contre le VIH, la tuberculose et l’hépatite C, M. Sands a déclaré : « Je pense que la mise en opposition de la couverture sanitaire universelle et de l’élimination de l’épidémie de VIH relève d’une dichotomie infondée ; ce point de vue vertical est éculé et peu constructif ».   Comme le publie le Fonds mondial, M. Sands a poursuivi en relayant un sentiment largement partagé à la conférence, selon lequel il ne sera pas possible d’en finir avec l’épidémie de VIH sans inscrire la lutte contre la maladie au cœur d’un système de santé résistant, servant de fondement à la couverture sanitaire universelle.   Un nouveau rapport de la Kaiser Family Foundation publié en partenariat avec l’ONUSIDA fait état d’une hausse de 16 % des décaissements de donateurs aux pays à revenu faible et intermédiaire en faveur de programmes liés au VIH (de 7 milliards de dollars US en 2016 à 8,1 milliards en 2017), mais attribue cette hausse au calendrier des décaissements étasuniens.   La 6^e conférence de reconstitution des ressources du Fonds mondial, qui sera présidée par la France en 2019, sera un moment décisif du financement de la lutte contre le VIH pour les prochaines années.   La Société internationale sur le sida-Commission Lancet sur la santé mondiale et la riposte au VIH Chaque participant à la conférence recevait un pack contenant un rapport publié en juillet 2018, intitulé « Advancing global health and strengthening the HIV response in the era of the Sustainable Development Goals: the International AIDS Society-Lancet Commission » (Faire progresser la santé mondiale et renforcer la riposte au VIH à l’ère des ODD : la Société internationale sur le sida-Commission Lancet). La Commission est présidée par l’ancien président de la Société internationale sur le sida Chris Beyrer, et la présidente sortante (jusqu’à la fin de la conférence) Linda-Gail Bekker. La Commission a fait appel à un groupe international de spécialistes dans les domaines du VIH et de la santé mondiale au sens large, afin d’examiner et analyser l’avenir de la riposte au VIH et au sida dans le contexte d’une démarche mieux intégrée d’amélioration de la santé mondiale, motivée par le programme de développement durable.

Lancement de la Société internationale sur le sida - Commission Lancet sur l’avenir de la santé mondiale et de la riposte au VIH : Nduku Kilonzo, Conseil national de lutte contre le sida (CNLS), Kenya.                    © IAS/Marten van Dijl   Défendant plusieurs thèmes présentés ci-avant, entendus régulièrement à la conférence et alimentant bon nombre de discussions, Peter Piot, médecin, microbiologiste et directeur exécutif fondateur de l’ONUSIDA, a brièvement présenté les messages clés de la Commission lors d’une séance plénière intitulée « Lever les obstacles et bâtir des ponts entre nos ripostes pour une santé universelle ». L’allocution de M. Piot intitulée « Santé mondiale et riposte au VIH », insistait sur la nécessité d’un « rajeunissement immédiat de la riposte au VIH », notamment l’intensification des programmes de prévention primaire et de recherche et développement sur les vaccins ; le respect des engagements de financement annoncés par le Fonds mondial, PEPFAR et les pays de mise en œuvre ; l’intégration minutieuse et stratégique de la riposte au VIH dans les soins primaires et la santé mondiale, dont l’échelle et le calendrier sont adaptés au contexte et aux besoins des personnes ayant le plus besoin de services liés au VIH, et le besoin de « faire cause commune avec la santé mondiale ». M. Piot a ensuite appelé la communauté internationale à ne pas oublier que la lutte contre le VIH est profondément liée aux droits humains et à l’engagement pour une justice sociale ; à la science et la galvanisation de l’innovation ; et que les services et les programmes doivent être « résolument centrés sur les personnes ». Pour tout supplément d’information sur les thèmes mentionnés dans le présent article, voir :

• Le Fonds mondial à la conférence sur le sida 2018 (communiqué de presse du Fonds mondial)
• Peter Sands appelle à oublier le caractère exceptionnel du sida
• Article dans ce numéro de l’OFM sur l’avenir du financement de la riposte au VIH
• Société internationale sur le sida-Commission Lancet sur la santé mondiale (en anglais)

Rapport de l’ONUSIDA Un long chemin reste à parcourir : combler les écarts, rompre les barrières, réparer les injustices