Introduction   Les 14 milliards de dollars collectés pour la sixième reconstitution des ressources du Fonds mondial visent à stimuler un investissement national de 46 milliards de dollars par le biais d'un cofinancement. Le suivi des ressources allouées à la lutte contre le VIH au niveau national est essentiel pour prendre ces engagements nationaux et en assurer le suivi.   « Le suivi des ressources est très important pour le Fonds mondial », a déclaré le Dr Nertila Tavanxhi, responsable du soutien national au financement de la santé au Fonds mondial. « Les rapports sur la conformité du cofinancement national sont très importants. » Les données financières sont très importantes pour nous permettre de voir la mise en œuvre de notre Politique en matière de pérennité, de transition et de cofinancement.   De son côté, le Fonds mondial utilise les données sur les dépenses liées au VIH des pays pour modéliser ses dossiers d'investissement de reconstitution, mobilisant ainsi des financements (essentiellement) externes pour les pays à revenu faible et intermédiaire. Outre la modélisation de l'impact potentiel des investissements futurs, John Stover, d'Avenir Health, indique que les donateurs leur demandent régulièrement d'élaborer des scénarios pour voir ce qui se passe si le financement diminue d'un certain pourcentage. « Grâce aux données financières, nous pouvons montrer l'impact de ces réductions », a-t-il déclaré. « C'est ce genre de preuves qui a un impact sur les gouvernements et les donateurs. »   Ces questions et d'autres ont été abordées lors d'un récent atelier des pays impliqués dans le suivi des ressources VIH au Cap, en Afrique du Sud, organisé conjointement par l'ONUSIDA et le Fonds mondial   Du 2 au 4 octobre 2024, des délégations de 10 pays d'Afrique orientale et australe (Afrique du Sud, Botswana, Eswatini, Éthiopie, Kenya, Malawi, Mozambique, Namibie, Ouganda et Zimbabwe), ainsi que des partenaires techniques et financiers, se sont penchés sur le pouvoir de transformation des données financières relatives au VIH, principalement générées par leurs évaluations nationales des dépenses liées au sida (NASA) à des fins de planification et de budgétisation nationales, mais aussi de coordination, de mobilisation et de communication avec les partenaires de développement, notamment le Fonds mondial.   Comment le suivi des ressources est-il utilisé ?   Le suivi des dépenses nationales liées au VIH joue un rôle crucial dans l'information des composantes clés des processus du Fonds mondial (Figure 1)   Figure 1. Les données relatives à la mobilisation des ressources nationales (DRM) alimentent des éléments essentiels du modèle du Fonds mondial. Source : Mise à jour du cofinancement du Fonds mondial, décembre 2023   Au niveau national, les données de suivi des ressources VIH alimentent des documents clés tels que les plans stratégiques nationaux de lutte contre le VIH et les dossiers d'investissement dans la lutte contre le VIH, qui constituent la base des demandes de financement du Fonds mondial. Par exemple, le dossier d'investissement VIH 2020 de la Namibie utilise les données de l'évaluation nationale des dépenses liées au sida (NASA) pour vérifier les estimations des besoins en ressources du modèle des objectifs, en s'assurant que les coûts unitaires de base et les estimations de couverture du modèle sont cohérents avec les exercices de dépenses antérieurs. Le dossier d'investissement de la Namibie a été utilisé pour déterminer l'approche de la priorisation de la demande de financement de la lutte contre le VIH dans le cadre du cycle de subvention 6 du pays. Le Botswana a utilisé les données de l'évaluation nationale des dépenses liées au sida (NASA)pour élaborer ses tableaux de financement et déterminer le déficit financier à combler par le Fonds mondial.   Les pays ont particulièrement insisté sur l'importance du suivi des dépenses pour démontrer les progrès accomplis dans la réalisation de leurs engagements de cofinancement avec le Fonds mondial. Les pays doivent clairement prouver au Fonds mondial qu'ils investissent au niveau national dans leur riposte au VIH, à la tuberculose et au paludisme, afin d'avoir accès à la totalité du montant qui leur est alloué. Historiquement, la pénalité est rarement appliquée. Toutefois, le Fonds mondial signale que cinq pays ont vu leurs allocations réduites (de 15 à 20 %) au cours des cycles de subvention 4 et 5 pour non-conformité en matière de cofinancement.   Le Fonds mondial signale que les pays de la classification régionale Afrique 1 à fort impact ont réalisé un impressionnant 145 % (922 millions de dollars) des engagements qu'ils avaient pris pour financer les trois maladies au niveau national dans le cadre du Cycle de subvention 6 (CS6).   Dans le Cycle de subvention 7(CS7), le Secrétariat du Fonds mondial et le Comité d'approbation des subventions ont utilisé une approche fondée sur les données pour déterminer le potentiel de cofinancement. Les données nationales de suivi des ressources VIH ont contribué à ce processus, en fournissant une base de référence réelle des dépenses passées, garantissant que les pays prennent des engagements réalistes, mesurables et responsables qui sont cohérents avec les exigences politiques.   En conséquence, le Fonds mondial exige un cofinancement supplémentaire d'environ 1 milliard de dollars de la part des pays du CS7 par rapport au CS6, contre un changement de réalisation de 6 milliards de dollars du CS5 au CS6.   « La situation économique post-COVID est une raison majeure », a déclaré le Dr Nertila Tavanxhi. « Si certains pays respectaient leurs engagements en matière de cofinancement, cela aurait des répercussions dramatiques et négatives sur leurs dépenses dans d'autres domaines de la santé, ce qui n'est pas souhaitable. »  

7. Tavanxhi a également confirmé que l'analyse des dépenses nationales éclaire également les décisions du Fonds mondial en matière de dérogations et d'exemptions de cofinancement. Celles-ci ne sont accordées que dans des circonstances atténuantes. Les dérogations au cofinancement ont diminué au fil du temps, passant de cinq dans le cycle de subvention 4, à trois dans les cycles de subvention 5 et 6, et à une dans le cycle de subvention 7. Cette tendance suggère que davantage de pays sont en mesure de se conformer à la politique, grâce à une meilleure capacité de suivi des ressources.

  Vers le Cycle de subvention 8   En prévision du huitième Cycle de subvention (CS8), le Fonds mondial révise actuellement sa  La politique en matière de pérennité, de transition et de cofinancement (PTC), élaborée il y a plus de huit ans.   Les révisions proposées à la politique du Fonds mondial en matière de pérennité, de transition et de cofinancement renforcent l'importance du cofinancement pour des interventions programmatiques spécifiques - en particulier pour les populations clés - en faisant une exigence autonome pour tous les pays, quel que soit leur niveau de revenu. Le Fonds veut s'assurer que le cofinancement est concentré là où il a le plus d'impact, selon les documents du Conseil d'administration.     Actuellement, 64 % des lettres d'engagement de cofinancement décrivent le financement national des produits de santé, 40 % celui des ressources humaines pour la santé, 29 % celui de la gestion des programmes et 24 % celui des programmes destinés aux populations clés.   Les données granulaires sur les dépenses provenant des évaluations nationales des dépenses liées au sida (NASA) deviendront essentielles pour que les pays puissent démontrer qu'ils respectent ces nouvelles mesures de cofinancement. La NASA du Botswana montre que le gouvernement a investi des ressources nationales dans les populations clés pour la première fois en 2019/2020. La NASA de l'Afrique du Sud montre que les entités de financement public ont investi 6 millions de dollars US dans les populations clés au cours de cette même année.   La nouvelle politique du Fonds mondial en matière de pérennité, de transition et de cofinancement prévoit également une certaine souplesse pour ajuster la manière dont les exigences de cofinancement sont fixées, notamment en tenant compte des dépenses antérieures et d'autres facteurs.   « La nouvelle politique du Fonds mondial en matière de pérennité, de transition et de cofinancement mettra davantage l'accent sur les incitations », a déclaré le Dr Tavanxhi. « La capacité d'un pays à démontrer un cofinancement antérieur sera prise en compte lors de l'optimisation du portefeuille [financement supplémentaire] et des ajustements qualitatifs [augmentation/diminution de l'allocation] »   Plus généralement, les données financières sur le VIH ont permis d'éclairer les réformes du financement de la santé telles que l'Agenda de Lusaka, l'assurance maladie sociale et les financements innovants. Lors de l'atelier, Lamboly G.N Kumboneki, Senior Program Officer HIV and AIDS au Secrétariat de la Communauté de développement de l'Afrique australe (SADC), a noté que des dialogues nationaux sur le financement de la santé avaient été organisés dans sept pays africains entre 2022 et 2024, et que le Fonds mondial était un partenaire clé de ces dialogues.   « L'Afrique a progressé au fil du temps », a déclaré M. Kumboneki, soulignant que la déclaration d'Abuja de 2001 reste d'actualité. « Différents pays ont atteint l'objectif d'allouer 15 % de leur budget annuel à la santé à différents moments, mais c'est la cohérence qui est en jeu. »   Le suivi des ressources est nécessaire pour contrôler l'objectif d'Abuja. Comme résultat clé de ce dialogue et du dialogue sur le financement de la santé, il cite l'augmentation de l'allocation des ressources nationales à la santé au Malawi, de 168 milliards de kwacha (~224 millions de dollars américains) en 2019/2020 à 342 milliards (~456 millions de dollars américains) en 2023/2024.   La question de la durabilité du financement de la lutte contre le VIH   L'atelier a soulevé des questions essentielles en matière de durabilité. Ces préoccupations s'inscrivent dans le contexte d'une diminution globale des ressources, alors que la demande de traitements contre le VIH augmente. L'ONUSIDA estime que le financement de la lutte contre le VIH en Afrique orientale et australe a culminé en 2017, à 11,1 milliards de dollars, avant de diminuer pour atteindre seulement 9,3 milliards de dollars en 2023. Entre 2010 et 2023, les ressources nationales des pays d'Afrique de l'Est et d'Afrique australe ont augmenté de 17 %, parallèlement à une hausse de 51 % des investissements du Fonds mondial. Toutefois, les ressources intérieures de la région ont diminué de 21 % par rapport au pic atteint en 2017 et de 15 % depuis le début de la COVID-19 (Figure 2).  

Figure 2. Tendances de la disponibilité des ressources pour le VIH en Afrique orientale et australe, 2006-2023

Source : Estimation financière de l'ONUSIDA juillet 2024 

  Il est à noter que si le financement national (en 2023) représente environ 40 % de la riposte au VIH en Afrique de l'Est et en Afrique australe, ce chiffre est biaisé par des pays comme l'Afrique du Sud, le Botswana, le Kenya et la Namibie. La plupart des pays de la région restent fortement dépendants des donateurs. Sur les 16 pays pour lesquels les gouvernements nationaux ont communiqué des données au Global AIDS Monitoring, neuf ont indiqué que le financement national était inférieur à 25 %, et sept d'entre eux avaient une contribution nationale inférieure à 10 %.   Le Fonds mondial vient de proposer de nouvelles réductions du financement de la lutte contre le VIH en faveur d'investissements accrus dans la lutte contre la tuberculose et le paludisme. Les changements apportés à la méthodologie d'allocation signifient que dans un scénario de reconstitution de 13,1 milliards de dollars US, les allocations pour le VIH seront réduites de 364 millions de dollars US (-6%) dans le Cycle de subvention 8. Dans le même temps, les pays à faible revenu recevraient une augmentation de 183 millions de dollars (+3%), en réduisant les allocations pour les pays à revenu intermédiaire.   La nouvelle politique en matière de pérennité, de transition et de cofinancement permettra également d'accélérer les délais de transition pour un sous-ensemble de son portefeuille.   Dans ce contexte, la vulnérabilité du financement des programmes de soutien à la société (y compris les droits humains), aux populations clés, aux réponses communautaires au VIH et à la prévention du VIH est particulièrement préoccupante. Ces programmes restent très largement tributaires des financements extérieurs.   Les données de la NASA l'illustrent dans plusieurs pays. Au cours de l'atelier, il a été souligné que les dépenses liées aux droits humains sont entièrement financées par des fonds internationaux au Malawi, en Ouganda, en Afrique du Sud et au Zimbabwe. La précédente NASA de l'Afrique du Sud a révélé que les facilitateurs sociétaux étaient le seul domaine du programme VIH dans lequel le gouvernement n'investissait pas (Figure 3). L'Afrique du Sud est en train de mettre à jour sa NASA afin d'obtenir des preuves actuelles pour informer la planification de la durabilité.  

Figure 3. Domaine de programme VIH par entité de financement (2019/2020, %), Afrique du Sud

Source : Afrique du Sud NASA+ : Afrique du Sud NASA+, 2017/18 - 2019/20

  La NASA la plus récente de l'Ouganda, qui couvre la période 2019/20-2021/22, montre la différence entre les dépenses prévues et les dépenses réelles, ce qui met en évidence les lacunes en matière d'investissement conformément au plan stratégique national. En 2020/2021, les populations clés n'ont reçu que 43 % de l'investissement prévu de 1,13 million de dollars US, ce qui se traduit par un écart estimé à 650 000 dollars US.   Pour aider à atténuer ces défis, les pays élaborent des feuilles de route pour la durabilité de la riposte au VIH (voir l'article du GFO). Avec le soutien de l'Agence des États-Unis pour le développement international (USAID), l'appui technique de l'ONUSIDA est actuellement déployé dans 21 pays pour ces initiatives - presque toutes en Afrique - et d'autres se profilent à l'horizon. Le Fonds mondial prévoit également d'investir entre 20 et 45 millions de dollars sur la période 2026-2028 (en fonction du succès de sa 8^ème reconstitution) pour un investissement catalytique visant à aider les pays à se préparer à la durabilité et à la transition. Il est recommandé que tous les pays à revenu faible et intermédiaire élaborent des feuilles de route pour la durabilité d'ici 2025, en définissant des résultats de haut niveau et des transformations majeures pour maintenir les acquis de la riposte au VIH au-delà de 2030   « Des données de haute qualité, régulières et granulaires provenant du suivi des ressources VIH sont essentielles pour que les pays élaborent et mettent en œuvre leurs feuilles de route en matière de durabilité », a déclaré Elan Reuben, directeur de la durabilité financière au Bureau de la sécurité sanitaire mondiale et de la diplomatie du département d'État des États-Unis, qui dirige le Plan présidentiel d'aide d'urgence à la lutte contre le sida (PEPFAR). « Les pays partenaires doivent comprendre en détail les investissements dans la lutte contre le VIH à travers les différentes sources de financement, afin d'éclairer la planification et la budgétisation. »   Les données communes de suivi des ressources du PEPFAR, du Fonds mondial, de l'ONUSIDA et des pays partenaires ont été utilisées pour générer des produits analytiques clés afin de soutenir le développement de ces feuilles de route. M. Reuben a salué cette collaboration en déclarant : « Les coordinateurs du PEPFAR et les gestionnaires de portefeuille du Fonds mondial nous expliquent souvent comment ces données tripartites de suivi des ressources - qui sont également utiles aux ministères des finances et aux départements du trésor - ont permis de mieux aligner les investissements et de réduire les éventuels doubles emplois. »   Conclusion   Pour conclure l'atelier, les pays ont souligné les actions clés nécessaires pour optimiser l'utilisation des données financières sur le VIH dans le contexte de la planification de la durabilité. La Namibie et l'Ouganda prévoient d'utiliser les données financières du site pour informer l'élaboration (Ouganda) et la mise en œuvre (Namibie) de nouvelles politiques sur les contrats sociaux pour les ripostes communautaires au VIH. Le Zimbabwe continuera d'utiliser sa taxe sur le sida pour financer au niveau national ses NASA de routine, dont les données servent à la planification, à la budgétisation et au suivi.   « Le sida ne disparaîtra pas en 2030 », a déclaré Jaime Atienza Azcona, directeur de la finance équitable à l'ONUSIDA. « Il y aura encore des millions de personnes vivant avec le VIH. Mais nous devons planifier un avenir à long terme »   À propos des autrices et auteur :   Gemma Oberth est associée de recherche à l'Université du Cap, où elle aide l'ONUSIDA à mettre au point des produits de suivi des ressources en matière de VIH.   Teresa Guthrie est conseillère en matière de suivi des ressources et d'évaluation des dépenses au sein de la pratique de financement équitable de l'ONUSIDA.   Deepak Mattur est conseiller principal et responsable mondial du suivi des ressources et de la dynamique du marché des produits liés au VIH à l'ONUSIDA